Методична розробка практичного заняття - nadoest.com ))
Головна
Пошук за ключовими словами:
сторінка 1
Схожі роботи
Назва роботи кіл. стор. розмір
Term-element: intra Grammar: Review Мета практичного заняття №1 1 43.63kb.
Методична розробка для студентів до практичного заняття №1 1 145.27kb.
Методична розробка для студентів до практичного заняття №1 по темі... 1 201.07kb.
Методична розробка для студентів до практичного заняття №1 по темі... 18 879.08kb.
Методична розробка практичного заняття 1 124.41kb.
Методична розробка відкритого заняття «політика влади у царині культури... 2 579.57kb.
Фармацевтичний факультет, курс І, модуль І text 1 56.85kb.
Методична розробка для студентів до практичного заняття №1 по темі... 5 265.75kb.
Методична розробка для практичного заняття 1 326kb.
Методична розробка для викладачів до практичного заняття №7 1 77.33kb.
Методична розробка практичного заняття 1 128.57kb.
Методична розробка для студентів до практичного заняття №1 1 125.13kb.
Методичні вказівки студентам іу курсу медичного факультету для самостійної... 1 111.73kb.
Таращанський 1 219.63kb.

Методична розробка практичного заняття - сторінка №1/1


ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді кафедри

нервових хвороб, психіатрії та

медичної психології

“______” _______________ 200__ р.

Протокол № ________


Зав. кафедри нервових хвороб,

психіатрії та медичної психології

Професор В. М. Пашковський

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА



ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ


ТЕМА № 5
“ СИМПТОМОКОМПЛЕКСИ ЧУТЛИВИХ РОЗЛАДІВ ПРИ УРАЖЕННІ РІЗНИХ РІВНІВ ЧУТЛИВОЇ СФЕРИ. ПОНЯТТЯ ПРО НОЦИЦЕПТИВНІ ТА АНТИНОЦИЦЕПТИВНІ СИСТЕМИ. БОЛЬОВІ СИНДРОМИ ”

Навчальний предмет - нервові хвороби.

Медичний факультет,

спеціальність „Медична психологія” ІV курс.

Зав. кафедри, професор В. М. Пашковський
Методичну розробку підготувала

к.мед.н., асистент Білоус І.І.


Чернівці – 200__

1. НАУКОВО – МЕТОДИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ

Вивчення симптомокомплексів чутливих розладів спрямовано на визначення ураження чутливої сфери на різних рівнях головного мозку, перш за все при вогнищевих пошкодженнях його пухлини, абсцеси, паразитарні хвороби, що є вирішальним для топічної діагностики і раннього виявлення локалізації вогнища.


2. НАВЧАЛЬНА МЕТА

2.1.Студент повинен знати:

  • типи розладів чутливості (периферичний, спинальний, церебральний) та їх діагностичне значення. Уміти визначити порушення складних видів чутливості;

  • основні варіанти порушення чутливості на різних рівнях головного та спинного мозку;

2.2.Студент повинен оволодіти навичками:

  • вміти проводити дослідження поверхневої, глибокої та складних видів чутливості;

  • вміти диференціювати розлади чутливості по провіднико­вому, сегментарному та периферичному типу;

  • вміти визначити рівень ураження спинного мозку по розла­дах поверхневої та глибокої чутливості;

  • вміти локалізувати ураження головного мозку по синдро­мах розладу чутливості.

  • вміти визначити різного генезу больові синдроми.

2.3. На основі вищеперерахованих знань та навичок студент повинен вміти:

  • виявити у хворого порушення поверхневих видів чутливості, в залежності від рівня пошкодження периферичного та центрального відділів чутливої сфери;

  • визначити рівень пошкодження глибокої чутливості;

  • визначити варіанти дисоційованих порушень чутливос­ті, висхідний та низхідний типи цих порушень.


3. ВИХОВНА МЕТА
Розкрити фізіологічне, філософське та інформаційне значення чутливої системи людини та її формування в етичному та деонтологічному плані як лікаря - гуманіста.
4.  МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ

  • нормальна анатомія – анатомія чутливого аналізатора;

  • гістологія - гістологічна будова чутливого аналізатора;

  • нормальна та патологічна фізіологія – фізіологія чутливого аналізатора.


5.  ДОБІР ТА ОРГАНІЗАЦІЯ НАВЧАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ

Варіанти розподілу розладів чутливості. В залежності від локалізації осередку ураження в нервовій системі розрізняють 3 типи розладів чутливості: периферичний (невральний, поліневритичний, корінцевий), спинальний (провідниковий, сегментарний) і центральний (провідниковий, кірковий).

При ураженні периферичного нерву розлади чутливості (невральний тип) співпадають із зоною його інервації. Страждають всі види чутливості. Однак границя анестезії звичайно менша зони анатомічної інервації внаслідок перекриття сусідніми нервами. Ці розлади супроводжуються паралічем або парезом відповідних м'язів.

Ураження нервових сплетень (шийного, плечового, поперекового і крижового) проявляється анестезією або гіпестезією всіх видів чутливості в ділянці проекції нервового сплетення; в цій же області з'являється біль і парестезії.

Своєрідна картина розладу чутливості спостерігається при поліневритах. Чутливість порушується в дистальних відділах верхніх і нижніх кінцівок. Образно таку картину називають анестезією за типом “рукавичок, панчіх”. Ступінь розладів поступово зменшується у напрямі від кінця кінцівки до її основи. Такий варіант розподілу розладів чутливості називають дистальним або поліневритичним. Водночас з розладом чутливості і болем для поліневриту характерні паралічі і парези кінцівок.

Ураження задніх спинномозкових корінців призводить до розладу чутливості у відповідних дерматомах (корінцевий варіант). На тулубі дерматоми розташовуються у виді поперечних смуг, на кінцівках поздовжніх, на сідниці у виді концентричних півкуль. Розлади чутливості при ураженні корінців відповідають означеному розподілу. Для корінцевих уражень особливо характерні іритативні явища у формі болю і парестезій у відповідних дерматомах.

Патологічний процес часто призводить до поперечного пошкодження спинного мозку. Всі види чутливості нижче рівня ураження виявляються пошкодженими (провідниковий варіант спинального типу розладу чутливості). Такий розподіл порушень чутливості в клініці називають параанестезією. При цьому у хворого страждають і еферентні системи, наприклад пірамідний пучок з розвитком паралічу нижніх кінцівок.

Дослідження чутливості у таких хворих допомагає визначити рівень ураження (верхню границю патологічного осередку). Якщо, наприклад, верхня границя розладу больової чутливості знаходиться на рівні пупка (сегмент Тх), то орієнтовно можна сказати, що на рівні цього сегменту спинного мозку знаходиться і верхня границя патологічного вогнища. При проведенні топічної діагностики необхідно пам'ятати про особливість переходу спинно-таламічних волокон в спинному мозку з одного боку на інший. У зв'язку з цим верхню границю осередку необхідно перемістити на 1-2 сегменти наверх і в даному випадку вважати її розташованою на рівні ТIX або ТVIII. Визначення границі осередку має важливе значення в локалізації пухлини, коли вирішується питання про рівень проведення операції. Слід враховувати і ту обставину, що також є неспівпадіння сегментів спинного мозку і хребців, що в нижньому грудному і поперековому відділах складає вже 3-4 хребця.

Розглянемо клінічну картину ураження однієї половини поперечного зрізу спинного мозку. В цьому випадку на стороні осередку порушується суглобово-м’язове відчуття (виключається задній канатик), настає спастичний параліч нижньої кінцівки (перерив перехрещеного пірамідного пучка). На боці, протилежному осередку, відбувається випадіння больової і температурної чутливості за провідниковим типом (пошкоджується спинно-таламічний тракт у боковому канатику). Таку клінічну картину називають паралічем Броун-Секара.

Провідникові розлади чутливості зустрічаються і при патологічних осередках в задніх канатиках. При цьому втрачається суглобово-м’язове і вібраційне відчуття на боці осередку (виключаються тонкий і клиновидний пучки). Інколи випадає і тактильна чутливість..

При ураженні спинного мозку зустрічається сегментарний варіант розладу чутливості. Відбувається це при пошкодженні заднього рогу і передньої спайки спинного мозку. У задньому розі розташовуються тіла других нейронів, що проводять імпульси больової і температурної чутливості від відповідних дерматомів. Якщо в декількох сегментах руйнуються задні роги, у відповідних дерматомах своєї сторони відбувається випадіння больової і температурної чутливості. Тактильна і глибока чутливість зберігається. Як вже згадувалося, такий вид розладу чутливості називають дисоційованою анестезією. При ураженні передньої спайки спинного мозку також розвивається дисоційована анестезія в дерматомах уже обох сторін, що пов’язано з перехрестом у цій спайці провідників поверхневої чутливості.

При церебральному типі розладів чутливості внаслідок ураження головного мозку анестезія завжди знаходиться на протилежній стороні. При ураженні правої півкулі розвивається лівостороння геміанестезія і навпаки. Границею патології і норми виявляється не горизонтальна лінія, а вертикальна - серединна лінія тіла. При органічних ураженнях границя зони анестезії на 2-3 см не доходить до серединної лінії тіла і голови внаслідок перекриття суміжних чутливих зон.

При пошкодженні ділянки постцентральної звивини кірковий варіант анестезії охоплює не всю протилежну сторону тіла, а тільки зону проекції осередку. Розлади чутливості обмежуються ділянками верхніх або нижніх кінцівок, або тулуба.

Патологічний осередок може захоплювати не тільки постцентральну звивину, але верхню і нижню тім’яні дольки. У цьому випадку порушуються складні види чутливості. з’являється астереогноз, розлади дискримінаційного, двомірно-просторового відчуття, схеми тіла.

Як відомо, у задній ніжці внутрішньої капсули таламокортикальні волокна, що проводять усі види чутливості, проходять компактним пучком. Осередки ураження в цій ділянці мозку призводять до розвитку геміанестезії на протилежній половині тіла (провідниковий варіант). Більше страждають дистальні відділи кінцівок. При пошкодженні задньої ніжки внутрішньої капсули в патологічний процес може втягуватися і пірамідний пучок. Геміанестезія на боці, протилежному осередку, буде поєднуватися з геміплегією.

При ураженні зорового горба розвивається цілий комплекс своєрідних чутливих розладів. З'являється гетеролатеральна геміанестезія, нерідко з вираженим колючим, пекучим болем, що періодично посилюється і погано піддається лікуванню (таламічний біль, гіперпатія при обстеженні). Біль погано локалізується хворими, звичайно ірадіює на всю половину тіла .

В межах правої і лівої половини покришок середнього мозку і мосту проходять спинно-таламічний і бульбо-таламічний пучки. Ураження провідників призводить до анестезії протилежної половини тіла. Спинно-таламічний пучок, що проводить больові і температурні імпульси, може пошкоджуватися ізольовано. Це буває при судинних розладах в басейні нижньої і верхньої мозочкових артерій. В такому випадку геміанестезія має дисоційований характер - випадає больова і температурна, а зберігається глибока і тактильна чутливість.

При осередку в латеральному відділі покришки довгастого мозку окрім спинно-таламічного пучка в процес втягуються також спинальний тракт і ядро трійчастого нерву. Їх ураження призводить до анестезії лиця на однойменній стороні. Виникає своєрідний розподіл розладів чутливості: анестезія лиця на стороні осередку і дисоційована геміанестезія на протилежній стороні. Таку картину називають альтернуючою геміанестезією.
6.ПЛАН ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

6.1. Тривалість заняття – 2 години.

6.2.Місце проведення заняття - учбові кімнати, клінічні палати, лабораторії.

6.3. Матеріальне забезпечення заняття:


Наочні посібники

Муляжі:

  • Муляж головного мозку;

  • Муляж стовбуру мозку;

  • Муляж спинного мозку.

Макропрепарати:

  • Макропрепарат головного мозку дорослого;

  • Макропрепарат головного мозку дитини;

  • Макропрепарат спинного мозку дитини.

Діафільми:

  • Нервові хвороби. Загальна чутливість.

Таблиці:

  • Схема будови спинного мозку (поперечний розріз);

  • Схема будови стовбуру мозку;

  • Схема провідних шляхів поверхневої чутливості;

  • Схема альтернуючих синдромів стовбуру мозку;

  • Кора великих півкуль (зовнішня поверхня);

  • Кора великих півкуль (внутрішня поверхня);

  • Схема соматотопічної функціональної локалізації чутливо­го аналізатора;

  • Схема розладів чутливості.

Інструменти, прилади:

  • Набір інструментів для обстеження чутливості (голка, ка­мертон, пензлик, пробірки з холодною та гарячою водою, циркуль Вебера).

Демонстрація хворих з діагнозами:

  • Гостре порушення мозкового кровообігу в басейні середньої мозкової артерії;

  • Сирінгоміелія;

  • Неврит, поліневрит, радикуліт;

  • Пухлина спинного мозку;

  • Невральна аміотрофія Шарко- Марі.

6.4. Етапи заняття:







Етапи заняття

Засоби

Діяльність викладача

Діяльність студента

Час

1.

Організаційний

журнал

Контроль присутніх, робить зауваження по формі одягу та ін.

Слухають

3-5 хв.

2.

Перевірка вихідного рівня знань студентів

Питання, метод вказівки

Задає варіанти питань (4-5 кожному студенту).

Письмові відповіді

10 хв.

3.

Самоконтроль і взаємоконтроль

Посібник

Роздає типові задачі.

Пишуть відповіді, перевіряють один в одного.

3 хв.

4.

Корекція п. 2

Таблиці, граф, макропрепарати.

Виявлення незрозумілих питань відповіді на них, пропонує відповісти студентам

Задають питання, виправляють помилки, відповідають на питання товаришів.

5 хв.

5.

Вступне слово

Метод. вказівки. Схема дослідж. та ін.


Узагальнення теми, її мотивація, визначення мети, ознайомлення з методами дослідження хворого.

Слухають, записують.

10 хв.

6.

Самостійна робота студента: курація хворого

Схема дослідж. хворого, історія хвороби.

Корекція роботи студентів, допомога в дослідженні хворого, умінні використання необхідн. методик.

Досліджують хворого з записом в зошиті.

30 хв.

7.

Розбір хворих.

Хворий, результат дослідж

Контроль результатів курації усунення помилок та ін.

Демонстрація хворого, виявлення пато­логії.




8.

Контроль знань, розв’язув. задач. з посібника

Типові задачі

Роздає задачі.

Розв’язання задач в письмовій формі

7 хв.

9.

Підведення підсумків заняття.

Журнал

Оцінює діяльність кожного студента.

Слухають.

5 хв.

10.

Завдання додому

Підручник методвказівки, посібники

Визначає тему заняття на наступний раз, літературу по базисним знанням та Ін.

Записують завдання.

5 хв.



7. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

7.1. Матеріали для контролю вихідного рівня знань студентів

(2-ий рівень засвоєння)



  • Де знаходяться тіла клітин перших нейронів загальної чутливості та як ідуть їх аксони та дендрити?

  • Де відбувається перехід на протилежну сторону (перехрест) аксонів других нейронів больової та температурної чутливості, де - глибокої чутливості?

  • Яке значення для топічної діагностики має закон ексцент­ричного розміщення довгих провідників в спинному мозку?

  • Що загального та в чому різниця між задньороговим та ко­рінцевим типом розладів чутливості?

  • Як виявити симптом Ласега?

  • Що значить дисоційований розлад чутливості?

  • Які ознаки синдрому Броун-Секара при вогнищі ураження в верхньогрудному відділі спинного мозку?

  • Де і які види чутливості випадають при пошкодженні зорового горба?

  • Яку частину внутрішньої капсули складають провідники загальної чутливості та як розвиваються порушення чутливості при локалізації ураження в цій області?


7.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

(3-ій рівень засвоєння)


Патологія чутливості може бути двох видів:
  • явища подразнення у вигляді різного роду болю:

  • локальні;

  • місцеві;

  • проекційні;

  • ірадіюючі;

  • відбиті;

  • реактивні;

  • фантомні;

  • каузалгічні;

  • парестезії;

  • вісцеро-сенсорні (зони Захар'їна-Геда);

  • гіперпатіі.


  • явища випадіння або симптоми випадіння:

  • анестезія,

  • гіпестезія.

Варіанти типів порушення чутливості:

  • дисоційований тип розладів чутливості;

  • висхідний тип порушення чутливості, який виникає, при екстрамедулярних процесах (пухлини);

  • низхідний тип порушення чутливості, який спостерігається при інтрамедулярних процесах (пухлини, сирінгоміелія);

  • ураження периферичного нерву (невральний тип);

  • ураження всіх периферичних нервів (поліневритичний тип);

  • ураження задніх корінців (корінцевий тип);

  • ураження задніх рогів спинного мозку (анестезія больової та температурної чутливості при збереженні глибокої - сегментарно-дисоційований тип розладів чутливості);

  • ураження задніх стовпів спинного мозку (порушення гли­бокої чутливості на стороні ураження)і

  • ураження внутрішньої капсули - геміанестезія всіх видів чутливості на протилежній вогнищу стороні;

  • ураження зорового горба - геміанестезія всіх видів чут­ливості в поданні з гемігіперпатією або спонтанними таламічними болями в протилежній половині тіла;

  • ураження кори задньої центральної звивини: моно-геміанестезія на протилежній вогнищу стороні або сенсорний тип джексонівської епілепсії;

  • ураження тім’яної долі - порушення складних видів чутли­вості на протилежній на протилежній вогнищу стороні.

Діагностична характеристика порушень чутливості грунтуєть­ся на визначенні типів цих порушень:

  • невральний;

  • корінцевий;

  • поліневритичний;

  • сегментарно-провідниковий (спинальний);

  • церебральний: провідниковий (рівень стовбуру мозку, і зорового горба, внутрішньої капсули, задньої центральної зви­вини); кірковий (моноанестезія на протилежному боці, сенсорна джексонівська епілепсія).


7.3. Матеріали контролю заключного етапу

(3-ій рівень засвоєння)

  • Пропонуються “німі" схеми з окресленим вогнищем ураження чутливої сфери. Студенти повинні описати виникаючу неврологічну симптоматику;

  • Пропонуються симптомокомплекси порушень чутливості. Сту­денти повинні визначити вогнище ураження і вказати його на "ні­мих" схемах.

  • Задачі 3 рівня ( зі збірника: Чернецький В.К. Принципи побудови топічного та клінічного діагнозів. Задачі з нервових хвороб. - Чернівці, 1998.- 120 с.)

7.4.  Матеріали методичного забезпечення домашньої самопідготовки студентів



  • Пропонуються задачі для розв'язання в домашніх умовах зі збірників:

  • Неймарк Е.З., Багрий Е.А., Стяжкина Л.В. Семиотика и топическая диагностика заболеваний нервной системы. – К.: Вища школа, 1986. – 56 с.

  • Кореневская А.А., Пригун П.П. Задачи по курсу нервных болезней. – Минск: Высшая школа. – 1981. – 118 с.

  • Чернецький В.К. Принципи побудови топічного та клінічного діагнозів. Задачі з нервових хвороб. - Чернівці, 1998.- 120 с.

Завдання для УДРС




  • Синдроми подразнення зорового горба.

  • Синдроми ураження зорового горба.

Тематика НДРС.

  • Причина і клінічна картина синдрому Броун-Секара.

Література


Основна:

  1. Бадалян Л.О. Детская неврология. – М., 1998. – 607 с.

  2. Богородинский Д.К., Скоромец А.А., Шварев А.И. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. - М., 1977. – 325 с.

  3. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М., 1996. – 248 с.

  4. Агте Б.С. Методи исследования в неврологии. - Киев., “Здоров’я”, 1998, - 110 с.

  5. Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Холопченко Э.И. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы. - Киев, 214 с.

  6. Сандрыгайло Л.И. Анатомо-клинический атлас по невропатологии. - Минск., 1986. – 267 с.

Додаткова:


  1. Кроль М.Б., Федорова Е.А. Основные невропатологические синдромы. - М., 1966. – 512 с.

  2. Дуус П. Топический диагноз в невропатологии: Пер. с нем. – М., 1996. – 380 с.

  3. Практическая неврология /Под ред. И.С. Зозули. – К., 1997. – 216 с.

  4. Чернецький В.К., Кричун І.Я., Паляниця В.М., Прасол Ю.Г. Анатомо-фізіологічні особливості, методи дослідження та діагностики рівня пошкодження різних відділів нервової системи. /Метод. Вказівка для студентів з загальної неврології/. – Чернівці, 1995. – 87 с.

  5. Чернецький В.К. Методи дослідження в клініці нервових хвороб. /Посібник для студентів медичних вузів, лікарів-інтернів та невропатологів/. – Чернівці, 1997. – 100 с.